O Clostridium difficile é um bacilo Gram-positivo comensal do tracto gastrointestinal responsável por doenças gastrointestinais associadas a antibióticos, que variam desde uma diarreia até uma colite pseudomembranosa. É uma bactéria produtora de toxina, que é transmitida entre humanos através da via fecal-oral. Faz parte da microbiota intestinal, tanto do homem como de outros animais. C. difficile emergiu como um importante agente patogénico entérico com uma distribuição a nível mundial. Dados epidemiológicos, nos EUA, indicam que até 1/4 dos pacientes hospitalizados albergam esse agente; e que muitos desenvolvem sintomas de diarréia e colite. Uma das primeiras descrições da colite pseudomembranosa foi feita por Finney, em 1893. Somente em 1935, Hall e Toole, descreveram um microrganismo, até então desconhecido, que recebeu inicialmente a denominação de Bacillus difficilis e tarde de Clostridium difficile (pela dificuldade em isolar e manter em cultura pura). Hall e Toole também demonstraram que o C. difficile era extremamente toxicogênico em cultura Há numerosos estudos laboratoriais e clínicos demonstrando que o C. difficile é o principal agente causador de doenças intestinais associadas ao uso de antibióticos, que variam desde diarréia autolimitada, relativamente benigna, a colite pseudomembranosa grave, que, muitas vezes, pode ser fatal.
Toxinas
O Clostridium difficile produz duas toxinas denominadas de toxina A (enterotoxina) e toxina B (citotoxina). O modo de acção biológica dessas toxinas ainda é pouco compreendido, não obstante muitas publicações confirmarem sua participação efetiva, na fisiopatologia de doenças diarréicas associadas a antibióticos. Tanto é verdade, que cepas de C. difficile que não produzem toxinas são incapazes de desenvolver as doenças diarréicas relacionadas com este microrganismo, tanto no homem como em animais experimentais.
Manifestações Clínicas
Em geral, esse quadro clínico produzido pelo C. difficile ocorre em pacientes que tiveram a sua flora intestinal anaeróbia alterada por antibióticos, por exemplo, clindamicina, ampicilina, amoxicilina, macrolídeos, lincosamidas, aminoglicosídios, cefalosporinas, etc. As principais manifestações clínicas incluem a diarréia associada a antibióticos (50 a 80% dos pacientes), e colite pseudomembranosa (90 a 100% dos pacientes).
Colite Pseudomembranosa
A colite pseudomembranosa caracteriza-se por uma severa inflamação da mucosa do cólon e pela formação de uma pseudomembrana composta de fibrina, muco, células epiteliais necrosadas e leucócitos.
[accordions type=”toggle” handle=”pm” space=”yes” ] [accordion title=”População em Risco” state=”close” ]O fator de risco mais importante para a infecção por C. difficile permanece o uso de antibióticos. A ampicilina, a amoxicilina, as cefalosporinas, clindamicina, e fluoroquinolonas são os antibióticos que são mais frequentemente associados com a doença, mas quase todos os antibióticos têm sido associados com a infecção. O risco de infecção por C. difficile e a gravidade da infecção aumentam com o aumento da idade. Em um estudo, o risco de contrair C. difficile durante um surto foi 10 vezes maior entre as pessoas com mais de 65 anos de idade. A maioria das infecções por C. difficile são adquiridas em hospital, mas a infecção adquirida na comunidade aumentou drasticamente na última década e agora pode representar até um terço dos novos casos. Outros fatores de risco documentados para infecção incluem idade avançada, doença inflamatória intestinal, transplante de órgãos, quimioterapia, doença renal crônica, imunodeficiência, e exposição a um portador infantil ou adulto infectado.[/accordion] [accordion title=”Como é feito o diagnóstico?” state=”close” ]O diagnóstico de infecção por C. difficile é feito através de seu isolamento em cultura anaeróbia, porém nem sempre disponível. Em alguns laboratórios estão disponíveis exames para pesquisa das toxinas a e b nas fezes. O diagnóstico da colite pseudomembranosa é feito pela observação endoscópica da pseudomembrana ou pela presença de microabcessos no cólon de pacientes com diarreia, e com história de exposição a antibiótico/quimioterápicos, nas últimas 6-8 semanas[/accordion] [/accordions]
Tratamento
O metronidazol e a vancomicina oral têm sido os pilares do tratamento para a infecção por C. difficile desde os anos 1970. Para o tratamento infecção grave, a vancomicina é melhor do que o metronidazol. Para infecção moderada, os dois antibióticos têm sido considerados como equivalentes. No entanto, foi visto, na última década, um aumento marcado em falha clínica associada com metronidazol, especialmente em pacientes com as estirpes BI / NAP1 / 027. Estudos anteriores foram insuficiente para avaliar diferenças entre metronidazol e vancomicina em casos de infecção não grave, mas dados recentes sugerem uma superioridade global de vancomicina.
Infecção recorrente
O tratamento de um primeiro episódio de infecção recorrente com um curso de repetição com metronidazol ou vancomicina, durante 10 a 14 dias é, geralmente, suficiente para curar cerca de 50% dos pacientes. Para a segunda e subsequentes recorrências pode ser difícil de curar, principalmente devido a persistência de esporos no intestino ou no ambiente e a incapacidade do paciente para montar uma resposta imune eficaz para toxinas do C. difficile e a resistência aos antibióticos. Transplante da microbiota fecal, um procedimento que foi relatado pela primeira vez em 1958, surgiu recentemente como uma opção de tratamento eficaz e seguro para a infecção recorrente de C. difficile.
[tabs style=”h1″ ] [tab title=”Referências” ] Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 2013; 368:407-415 Fecal Microbiota Transplantation — An Old Therapy Comes of Age. N Engl J Med 2013; 368:474-475 O Clostridium difficile como agente indutor de diarréia inflamatória. Rev da Soc Brasileira de Med Tropical; 32(1):47-52, jan-fev, 1999 Clostridium difficile Infection N Engl J Med 2015; 372:1539-1548 Current Concepts: Clostridium difficile — More Difficult Than Ever. N Engl J Med 2008; 359:1932-1940 [/tab] [/tabs]